文献传送: 青霉素时代的抗菌药物定位

抗氧化本品的诞生过后了病毒持续性疾病无毒药可医的数现代，被公认为是第二次世界大战当中与和雷逾相互并列的第3个重大发明者。但随着抗氧化本品在流行病学的仍然用于，特别是不准则的滥用导致了日益严重的大肠杆细菌抗毒药持续性情况。大肠杆细菌抗毒药持续性持续性的所激发往往导致流行病学化疗挫败，使病死率上升、住院时间段缩减及医疗费用缩减，已成后果人类生活品质的严重情况。 一、大肠杆细菌抗毒药持续性形势严峻 2011年的世界卫生日主题被认定“抵御抗毒药持续性持续性”。在全球，屎肠球细菌、金黄色葡萄球细菌、肺炎Fischer细菌、赫斯不变细菌、；也有假单胞细菌及肠细菌（称之为“ESKAPE”）的抗毒药持续性情况已成病毒持续性疾病病变得病及死亡者的关键持续性原因。今后“ESKAPE”抗毒药持续性范例除此以外不容乐观（绘出1）。典籍报导，今后院外病毒的病细菌以革兰阴持续性细菌为主（占71-6%），其当中以肠细菌最为多见。2005年，今后大肠埃希细菌和肺炎Fischer细菌当中所产超广磬β-亚胺酶(ESBL)微生物的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。所产ESBL的肠细菌已成院外病毒的主要抗毒药持续性细菌。此外，不变细菌及；也有假单胞细菌抵抗林子本品的抗毒药持续性情况也日益显现。除培南、美罗培南、阿提姆主星、多垫细菌素和米诺环素外，赫斯不变细菌对其他受试本品的诱发仅有＜50%，；也有假单胞细菌对受试本品的诱发仅有＜80%。与抗毒药持续性革兰阴持续性细菌相互比，耐甲氧乔家的金黄色葡萄球细菌(MRSA)的检出率则慢慢地下叛，由2005年的69.2%下叛至51.7%。虽然耐抗生素屎肠球细菌的检出率呈上升近来，但以外其抗毒药持续性微生物的检出率依然很低，仅为3.6%。 数十年，相互比抗毒药持续性细菌的迅速缩减，抗氧化本品的研发速度明显减慢。对美国1983-2007年核准并购的抗氧化本品调查结果显示，1983-1987年并购的抗氧化本品逾16种，此后，新并购的抗氧化本品数量慢慢地下叛，至2003-2007年，仅5种抗氧化本品并购，流行病学似乎遭遇无毒药可用的大局！ 二、非议多重抗毒药持续性细菌(MDR)病毒危险持续性主因，监督流行病学经验持续性抗氧化化疗 面对以上严峻情况，应将如何应将对？一方面，须非议MDR病毒的危险持续性主因，用好原有的抗氧化本品，提高流行病学；另一方面，进行抗氧化本品政府机构，努力缩减抗毒药持续性细菌的所激发。 流行病学上明确的动物细胞学报告常必须在标本送检3d后给予，而对于当中重度病毒病变来讲，延迟化疗可导致病死率明显上升。因此，对于当中重度病毒病变，必须用于经验持续性抗氧化化疗可行持续性。经验持续性化疗时，病变是否存有多重抗毒药持续性细菌(MDR)病毒危险持续性是除此以外本品的关键，不同的高危险持续性主因一般来说也可以帮助我们推断是何种MDR病毒，从而除此以外愈发较难的经验持续性化疗可行持续性。 无论是“养老院给予持续性肺炎(HAP)Guide”还是“粒细胞缺乏症发热Guide”当中仅有将MDR病毒的经验持续性用毒药除此以外作为关键持续性主因。2005年ATS实施的Guide当中明确指出，除此以外HAP经验持续性用毒药的主要主因为病变是否存有MDR病毒危险持续性或是否为晚发持续性肺炎。若病变为晚发持续性肺炎或存有MDR病毒的高危主因，则力荐用于广磬、值得注意抗氧化本品；反之，则力荐抗氧化磬较窄的抗氧化本品。MDR病毒的高危主因还包括：(1)数90d内拒绝接受过抗氧化本品化疗；(2)康复时间段≥5d；(3)所在社区或养老院外抗氧化本品的抗毒药持续性率高；(4)眩晕生活品质照护之外持续性肺炎(HCAP)高危主因；(5)存有偏头痛持续性疾病或拒绝接受偏头痛持续性化疗。其当中HCAP的高危主因还包括：数90d内住院时间段≥2d、居住于照护院或仍然照护机构、家庭成员静脉滴注化疗（还包括抗氧化本品）、30d内进行肾脏化疗、家庭成员精神上照护及家庭成员成员带上MDR。也有典籍报导，居所ICU、拒绝接受侵袭持续性化疗（如鼻、当中心静脉静脉注射、尿路静脉注射、机械润滑）也是MDR病毒的高危主因。除此以外，在2010年IDSA发表的“粒细胞缺乏症发热Guide”当中提过，若病变存有MDR病细菌病毒危险持续性，须调整病变起始经验持续性化疗可行持续性，如坚称所产ESBL肠细菌病毒的病变，提议早期用于氮青霉烯类本品；若坚称MRSA或耐抗生素肠球细菌(VRE)病毒，则提议加用抗生素或利奈唑胺化疗。 除以上提过的高危主因外，不同MDR病细菌病毒的高危主因也略有不同，流行病学当中也可根据病变存有的不同高危主因来初步推断似乎是哪种MDR病细菌，从而除此以外愈发较难的化疗可行持续性。如既往用于大环内酯化疗是所产ESBL微生物病毒的高危险持续性主因，可明显缩减所产ESBL肠细菌的病毒危险持续性，且本土所产ESBL微生物的检出率也比较高，因此，对于既往拒绝接受大环内酯化疗的病变，应将首先行高度坚称所产ESBL微生物病毒。而对既往拒绝接受化疗、皮质激素等化疗的病变，则应将更是多坚称多重抗毒药持续性的；也有假单胞细菌病毒。至于赫斯不变细菌，有典籍报导大多数为定植细菌，可紧密结合流行病学病征进行推断。 三、MDR病毒的化疗 MDR病毒的化疗准则为：能除此以外单毒药化疗的，适当单毒药化疗；若单毒药未能妥善解决，则除此以外有协同抑制作用的本品牵头化疗。所产ESBL肠细菌病毒的化疗：由于本品抗氧化活持续性不佳（如头孢他啶、头孢吡肟）或存有接种物效应将（如头孢吡肟、哌拉乔家/他唑巴坦）等原因，上述本品已不力荐用于所产ESBL肠细菌病毒的化疗。但典籍报导，所产ESBL的肠细菌对氮青霉烯类本品的寻常持续性高（诱发＞98%），氮青霉烯类本品单毒药化疗即可给予很好的流行病学效果，病死率明显下叛，可作为所产ESBL肠细菌病毒的颇受欢迎单毒药化疗本品。 赫斯不变细菌病毒的化疗：“39-41版热病/桑福德抗动物细胞化疗Guide”当中关于HAP培养结果回报后的特异持续性化疗力荐：若赫斯不变细菌对培南寻常，颇受欢迎培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年发表的关于赫斯不变细菌化疗的文章当中也提过，对于氮青霉烯寻常的赫斯不变细菌，力荐氮青霉烯当中卫化疗。对于培南不寻常的微生物，也有报导培南牵头头孢哌酮/舒巴坦带有协同抑制作用，可用于MDR或泛抗毒药持续性(PDR)赫斯不变细菌的牵头化疗。流行病学已有化疗顺利的病例报导和流行病学研究。 ；也有假单胞细菌病毒的化疗：对于单毒药化疗；也有假单胞细菌病毒似乎存有不足，以外，；也有假单胞细菌对哌拉乔家/他唑巴坦的寻常持续性相互对较差，但哌拉乔家/他唑巴坦化疗；也有假单胞细菌病毒时，即使毒药敏试验结果显示寻常，当哌拉乔家/他唑巴坦的MIC值逾32-64mg/L时，经验持续性用于哌拉乔家/他唑巴坦化疗则病死率显着缩减(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对；也有假单胞细菌病毒，提议采用牵头化疗，以外常用的给毒药可行持续性为β-亚胺类牵头氨基合成酶类化疗。研究结果显示，培南牵头阿提姆主星或异帕米主星仅有带有协同抑制作用，可用于；也有假单胞细菌病毒的牵头化疗。 四、根据本品在病变细胞内的毒药效学/毒药代学(PK/PD)优点，优化给毒药可行持续性 抗氧化本品主要划分时间段依赖持续性和电导率依赖持续性。时间段依赖持续性是指本品电导率在一定范围内与防腐剂活持续性有关，一般来说在本品电导率逾到对大肠杆细菌MIC值的4-5倍时，防腐剂相互对速度逾短时间，当本品电导率在此之后升高时，其防腐剂活持续性及相互对速度并无明显改变，但防腐剂活持续性与本品电导率超过大肠杆细菌MIC的时间段有关，如β-亚胺类等。评量该类本品的PK/PD匹配主要为细胞内本品电导率超过MIC的时间段(T)＞MIC值。电导率依赖持续性是指本品电导率越少，防腐剂活持续性越强，此类型本品主要有氨基合成酶类及氟氯苯类等。评量此类本品的PK/PD匹配主要为24h的时间段-电导率直线下范围/MIC(AUC 24 /MIC)或小得多血毒药电导率/最低抑细菌电导率(Cmax/MIC)。电导率依赖物可通过缩减给毒药至多、缩减给毒药剂量或单次给毒药使AUC24/MIC和Cmax/MIC逾到较差高水平，从而给予小得多的抗氧化抑制作用。而时间段依赖物则主要通过多次给毒药或缩减给毒药时间段来提高T＞MIC时间段，逾到最佳。研究结果显示，缩减培南给毒药时间段(2h)可明显缩减T＞MIC时间段(77.8%，0.5h给毒药为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给毒药时间段的T＞MIC时间段仍＞60%，是0.5 h给毒药时的3倍。本土的研究试验中，急持续性生理与慢持续性生活品质状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病变，采用培南缩减给毒药时间段的疗法（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、结节病及住院时间段仅有远胜除此以外给毒药方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此外，化疗MDR病细菌病毒时，还须注意给毒药剂量，如化疗赫斯不变细菌病毒时，力荐加大给毒药剂量：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、进一步提高抗氧化本品政府机构，缩减抗毒药持续性 Dellit等提出，抗氧化本品政府机构必须多学科，如病毒学、毒微生物学、动物细胞学及流行病学专家参与，还包括2个核心策略（建立抗氧化本品政府机构小组，准则政府机构制度；限制抗氧化本品处方及预先行控制抗毒药持续性）和7个说明策略（教育；以当地动物细胞学为监督建立流行病学操作Guide；抗氧化本品循环系统用于，实施本品用于顺序；限制抗氧化本品的化疗时间段；牵头化疗；叛走道化疗；优化给毒药剂量；静脉本品序贯化疗）。在执行叛走道化疗时，必须医生首先行评量病变MDR病毒的危险持续性，先行进行广覆盖，然后根据动物细胞监测数据确认具体病毒大肠杆细菌的种类，缩减抗生素应将用种类或将广磬抗生素换为窄磬抗生素。 以外，大肠杆细菌抗毒药持续性已成后果人类生活品质的关键持续性情况，因此，针对病毒病变，应将评量病变是否存有MDR病毒危险持续性，并根据不同的高危险持续性主因紧密结合流行病学优点，进行差异化的经验持续性抗氧化化疗。为了避免MDR的泛滥，能单毒药化疗的适当单毒药化疗（如所产ESBL微生物病毒，氮青霉烯类本品单毒药化疗即可给予很好的流行病学），单毒药未能妥善解决间题的，除此以外有协同效应将的本品牵头化疗（如对赫斯不变病毒，除此以外培南牵头舒巴坦化疗）；同时也应将考虑本品在病变细胞内的PK/PD优点，确认最佳给毒药剂量和给毒药可行持续性，以给予最佳。 典籍缺少：当中华结核和换气杂志 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：